Lundi 1 janvier 2007 1 01 /01 /Jan /2007 07:49
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images-1-copie-1.jpg LA DEMANDE DE CERTIFICAT D'APTITUDE aux SPORTS images-4-copie-1.jpg

images-3-copie-1.jpg Le certificat engage la responsabilité du médecin.
 Il est valable 120 jours pour l'obtention de la première licence,
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180 jours lorsqu'il s'agit d'un renouvellement.
 Il doit être renouvelé tous les ans.


            Le dépistage des pathologies cardiovasculaires susceptibles d'induire une mort subite sportive est la préoccupation constante de tout médecin amené à déterminer l'aptitude cardiaque d'un sujet à la pratique sportive

L'ECG systématique

            Si le généraliste en a la possibilité, il est souhaitable qu'il réalise un enregistrement électrocardiographique de repos, surtout si le sujet envisage de participer à des compétitions.

        La sensibilité du dépistage d'anomalies prédisposant à la mort subite sportive s'en trouve alors améliorée. « Soixante pour cent de ces pathologies peuvent ainsi être repérées, précise le Dr Wintzer.

        Il s'agit du syndrome de Wolf Parkinson White,des QT longs et courts, du syndrome de Brugada,myocardiopathie hypertrophique, celle ci étant la plus fréquemment mise en cause dans les morts subites sportives ».

En cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander à un cardiologue d'interpréter le tracé. »
et de la


LES BONS RÉSULTATS DES ITALIENS

            C'est en Italie, où l'on effectue systématiquement depuis près de vingt cinq ans un électrocardiogramme de repos chez tous les athlètes de compétition, en association avec l'interrogatoire et l'examen clinique, que l'on dénombre actuellement le moins de morts subites sportives.

     La comparaison d'études américaines et italiennes montre une différence significative concernant la prévalence des morts subites sportives avant 35 ans par myocardiopathie hypertrophique

2 % en Italie, 24 % aux EtatsUnis (où la politique de prévention de la mort subite se limite à l'examen clinique et à la recherche d'antécédents personnels et familiaux, sans inclure la réalisation d'un ECG)
(Ces données suggèrent l'impact favorable du dépistage « à l'italienne ».


LES RECOMMANDATIONS EUROPÉENNES

            La Société européenne de cardiologie s'est d'ailleurs inspirée de ces résultats pour recommander, en prévention de la mort subite sportive, d'associer examen clinique, recherche des antécédents personnels et familiaux et ECG à douze dérivations.

                Elle ajoute que ce dépistage doit être initié dès l'entrée dans le circuit de la compétition, c'est à dire généralement entre 12 et 14 ans.

                 Il doit être répété tous les deux ans, en raison du caractère progressif de certaines pathologies.

Par exemple, la myocardiopathie hypertro
phique, en particulier dans sa forme héréditaire, est absente à la naissance et se développe progressivement: d'où, l'importance encore une fois de connaître les antécédents familiaux, et de suivre l'évolution de l'ECG.
Lorsqu'une anomalie est objectivée lors du dépistage, le bilan paraclinique est complété par une échographie cardiaque, des tests à l'effort, un Holter,,.

                En dehors du milieu scolaire, et bien qu'un adolescent sur deux ou trois passe plus de trois heures par jour devant un écran de télévision ou d'ordinateur, environ 60% des jeunes déclarent avoir une pratique sportive, soit au sein d'un club, soit individuellement ou avec des amis. Le pourcentage de "sportifs" diminue avec l'âge: 70% à 12 ans, 50% à l'âge de 19 ans, les filles étant concernées plus tôt (13 ans) que les garcons (16 ans).

 ce moment peut etre mis à profit pour ouvrir le dialogue et effectuer certains actes de prévention.
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La CONSULTATION D'APTITUDE

En résumé : toutes les pratiques sportives et tous les adolescents ne nécessitent pas le même suivi médical. Il faut juste repérer les patients à risque de mort subite à l'effort.

 La pertinence du test d'effort de RuffierDickson est remise en cause.


Les bonnes questions

L'intensité de l'activité physique envisagée: s'agit-il d'un sport d'endurance ou bien d'un sport nécessitant des efforts brefs et intenses ? Es-tce une activité de loisir ou bien l'adolescent atil l'intention de participer à des compétitions?

Combien d'heures par semaine compte t-il s'entraîner?
Une durée de plus d'une heure par semaine et par année d'âge, même répartie sur plusieurs sports, correspond à un entraînement physique intense.
 Ces jeunes sportifs sont peu nombreux  quelques dizaines de milliers sur un total de plusieurs millions  mais il faut savoir les repérer: ce sont des adolescents qui cumulent les heures passées à pratiquer un sport, sans pour autant être des sportifs de haut niveau ou inscrits dans un « pôle » (filière d'accès au sport de haut niveau, anciennement section sport-étude).

Exposés au risque de retard de croissance, ils nécessitent d'être suivis médicalement: surveillance de la courbe de croissance et évaluation régulière du stade pubertaire clinique, surtout chez les gymnastes, les danseurs(ses), les patineurs, surveillance au niveau ostéoarticulaire.
En cas d'anomalie de développement, le recours à un spécialiste s'impose (endocrinologue, médecin du sport, pédiatre).

Par ailleurs, qui dit entraînement physique intense dit risque de dopage

L'évaluation du risque de mort subite sportive.
Il est fondamental de connaître les antécédents cardio-vasculaires familiaux, notamment ceux de mort subite et de cardiopathies ischémiques chez des sujets jeunes.
 A relever également: l'existence d'une hypercholestérolémie familiale qu'il but alors rechercher chez l'adolescent luimême. «En ce sens, la présence des parents à la consultation peut être utile, l'adolescent n'étant pas nécessairement au courant des antécédents médicaux de certains membres de la famille », indique le Dr Gilles Daudet.
L'entretien se poursuit par la recherche d'antécédents personnels de signes cliniques d'intolérance à l'effort: douleurs thoraciques à l'effort, essoufflement anormal, malaise ou syncope lors de l'activité physique ou dans les minutes suivant l'arrêt de l'exercice, tachycardie anormale, mauvaise récupération, vomissements après l'effort.
Tous ces signes constituent des signes d'alerte souvent négligés, voire niés: on les retrouve au moins une fois sur deux dans les cas de mort subite sportive.
Ce sont d'ailleurs des éléments auxquels doivent être attentifs les professeurs d'éducation physique et les entraîneurs.

 Les antécédents personnels cardiopulmonaires (cardiopathies, troubles du rythme...) sont évidemment précisés. La présence de tels antécédents, qu'ils soient familiaux ou personnels, ne contreindique pas nécessairement la pratique sportive, mais impose un avis cardiologique

Le reste de l'interrogatoire passe en revue les différentes pathologies qui pourraient contre-indiquer ou limiter la pratique sportive, et les éventuels incidents ou accidents survenus à l'effort.
 C'est aussi l'occasion pour le médecin d'aborder les sujets liés au domaine de la prévention: consommation de tabac ou de substances illicites, vaccinations... .

Le bilan clinique

    Au niveau cardiaque, les quatre foyers doivent être auscultés, à la recherche d'un souffle organique.
   Rappelons qu'un souffle diastolique est toujours organique, de même qu'un souffle intense ou râpeux. Les souffles anorganiques ou innocents sont systoliques, doux, éjectionnels, généralement brefs (1/3 de la systole). Ils peuvent varier d'intensité ou disparaître lors du passage en position assise ou debout, mais ce caractère est inconstant.

La découverte d'un souffle organique impose de prendre un avis cardiologique.
    Par ailleurs, les artères fémorales doivent être palpées, l'abolition des pouls fémoraux évoquant une coarctation aortique).
L'examen peut aussi objectiver un trouble du rythme ou une hypertension artérielle.


Quant à l'épreuve de RuffierDickson, elle est fortement remise en cause .
 Elle consiste à faire effectuer au sujet 30 flexions sur les jambes en 45 secondes, et à établir un indice (I) à partir de la fréquence cardiaque de repos (P), de celle mesurée juste après l'effort (P'), puis une minute après l'arrêt de l'exercice (P"). La formule est la suivante: I = [(P'  70) + 2 (P"  P) I / 10. Trois catégories sont définies :

l'indice est bon s'il est compris entre O et 2,9
moyen entre 3 et 6
 mauvais s'il est supérieur ou égal à 8.
 On mesure aussi la pression artérielle.

    Initialement établi pour des militaires, cet indice s'appuie sur le fait que chez un sportif, les fréquences cardiaques de repos, de fin d'exercice et de récupération sont souvent inférieures à celles du sujet sédentaire.
    Mais la fréquence de repos est très variable selon l'état de stress ou d'émotivité, le niveau de vigilance (veille ou sommeil), le degré de température extérieure... Chez l'adolescent, en particulier, elle est généralement surestimée, ce qui réduit la valeur de l'indice.
    En outre, la fréquence cardiaque de récupération peut être diminuée de façon notable chez l'enfant et l'adolescent, du fait d'un « coup de frein vagal ».
     En effet, le tonus parasympathique augmente physiologiquement à l'arrêt de l'effort.

    Ce phénomène est plus marqué chez le sujet jeune avec, parfois, la survenue d'un malaise vagal, raison pour laquelle il est recommandé de ne pas stopper brutalement l'effort, mais de réduire progressivement son intensité à la fin de l'exercice.
    Dans ces conditions, on comprend que l'indice de Ruffier soit artificiellement diminué. «Enfin, ce test ne requiert pas un effort maximal or un enfant ou un adolescent qui fait du sport ne s'arrête généralement pas là et va plutôt au maximum de ses possibilités ! Le seul intérêt de ce test réside en fait dans la possibilité qu'il offre de suivre l'évolution d'un sportif donné.     Cependant, il est peu fiable en tant qu'épreuve d'aptitude à tel ou tel sport. Il en va de même pour le steptest, au cours duquel le patient monte et descend d'une marche haute de 40 cm durant trois minutes », commente le Dr Daudet. «En pratique, le seul moyen d'évaluer l'aptitude cardiovasculaire à la pratique d'un sport est de déterminer le VO2max en milieu spécialisé au cours d'une épreuve d'effort maximale»
.     Toujours est-il que l'épreuve de RuffierDickson, même si elle n'est pas nommée expressément dans les textes législatifs en vigueur, figure encore dans le règlement médical de certaines fédérations, qui définit pour chaque sport les modalités de l'examen médical préalable.
     Par exemple, la réalisation de ce test est « conseillée» par les commissions médicales des Fédérations françaises d'athlétisme, de volleyball, de ski...

     Et même si le médecin qui établit le certificat garde la responsabilité de décider des tests ou examens qu'il juge nécessaires, il peut être utile de se renseigner à ce propos auprès de chaque fédération, de façon à ne pas pénaliser le demandeur du certificat au moment de l'obtention de la licence.

' La courbe de poids, la courbe de taille et le stade pubertaire doivent toujours être notés.
     Le reste de l'examen clinique est orienté en fonction de l'existence d'une éventuelle maladie chronique, des problèmes de santé survenus à l'occasion de la pratique sportive et du type de sport. « Par exemple, chez l'adolescent qui se plaint d'avoir mal au dos après la séance de sport, je programme un examen radiographique à la recherche d'un éventuel spondylolisthésis. A celui qui a cumulé quatre entorses successives lors de la saison précédente, je montre quelques exercices de rééducation proprioceptive afin de réduire le risque de récidive... », explique le Dr Daudet.
    L'examen ORL est indispensable pour la plongée.

Au terme de la consultation, on a éliminé les contreindications formelles à la pratique sportive, qui, finalement, sont peu nombreuses
.

Les examens complémentaires

    La réalisation systématique d'un électrocardiogramme de repos avant de délivrer un certificat d'aptitude au sport peut se justifier mais est peu réalisable en pratique.
    Il est utile, en revanche, de pouvoir consulter les enregistrements effectués antérieurement (Ecg préopératoire) leur examen attentif permet quelquefois de découvrir des anomalies  un QT long par exemple  inaperçues initialement.
    Les autres examens complémentaires sont programmés au cas pas cas.


Sport et pathologies chroniques

    La plupart des malades chroniques peuvent faire du sport, bénéficiant parfois d'aménagements spécifiques. En particulier, et si l'on sort un instant du cadre de la pratique sportive au sein d'un club, ils doivent pouvoir suivre les cours d'éducation physique et sportive (EPS) à l'école en même temps que les enfants non malades, si nécessaire en mettant en place un plan d'accueil individualisé (PAl). Ce dispositif implique que l'encadrement soit informé des problèmes de santé de l'élève afin que les traitements d'urgence puissent être mis en oeuvre rapidement.

    -Certaines maladies chroniques de l'adolescent  hémophilie, diabète de type 1, mucoviscidose  sont généralement suivies en milieu spécialisé. Si le généraliste est sollicité pour délivrer un certificat de non contreindication au sport, la consultation doit prendre en compte non seulement l'aspect purement médical, mais aussi le niveau d'éducation thérapeutique et d'autonomie du patient le jeune diabétique faitil luimême ses contrôles glycémiques et ses injections d'insuline?
Le jeune hémophile est-il capable de s'autoperfuser? Il est préférable également de prendre avis auprès du spécialiste qui le suit. En milieu scolaire, ces pathologies chroniques graves font l'objet d'un PAl.

-D'autres pathologies chroniques impliquent seulement quelques mesures de bon sens.
L'épileptique traité et équilibré fait généralement du sport sans problème, sous réserve d'éviter les activités ou une perte de connaissance peut se révéler dramatique (plongée...).
L'asthmatique contrôlé
a accès au sport, à condition de garder un bêta2 mimétique d'action rapide à disposition. Mais là encore, pas de plongée pour les asthmatiques.

-Mais est-il toujours pertinent que l'encadrement d'un club de sport soit informé des problèmes de santé d'un jeune? «Pas nécessairement. Si un tel signalement est incontournable pour l'hémophilie, le diabète et pour toute pathologie grave, ou encore lorsque la prise d'un traitement est nécessaire durant le temps passé dans les locaux, il arrive que par excès de prudence l'élève soit mis de façon injustifiée à l'écart de toute activité sportive. C'est parfois le cas pour les jeunes épileptiques, même lorsque leur traitement est équilibré. Là encore, le bon sens s'impose. »
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L'OCCASION D'UNE CONSULTATION DE PREVENTION

        En résumé: la consultation de non contreindication à la pratique d'un sport permet à l'adolescent de garder un contact avec le monde médical. Ce moment peut être mis à profit pour le dépistage et la prévention des addictions, des conduites à risque, des troubles psychologiques

    Certes, toutes les questions ne sont pas faciles à aborder d'emblée, d'autant que les parents peuvent être présents. Mais l'adolescent doit être informé qu'il peut revenir plus tard s'il souhaite parler de sujets précis.

-Le problème du tabac,de l'alcool, du cannabis, des troubles du  sommeil......

    peut être évoqué en prenant comme angle de départ les contreperformances sportives qu'il peut générer. Même chose pour la sensation de fatigue et les troubles du sommeil liés à la consommation d'alcool du samedi soir ou à la prise de cannabis.
    A propos de performance, et hormis les produits dopants utilisés dans le sport de haut niveau, les demandes de médicaments ne sont pas rares : bêta2 agonistes avant une compétition, corticoïdes, somnifères, amphétamines... «A 14 ans, la simple demande de vitamines pour lutter contre la fatigue, parfois même appuyée par les parents, correspond déjà pour nous, médecins du sport, à une situation de prédopage, explique le Dr Daudet.
    C'est le début d'un engrenage intellectuel  la prise d'un produit pour améliorer ses capacités  qui peut conduire au dopage proprement dit ou à une addiction quelques années plus tard. Même s'ils le savent déjà, je confirme à ces adolescents que seul l'entraînement est le plus à même d'améliorer leur niveau sportif, associé à une bonne hygiène de vie et à une alimentation correcte.
    Par ailleurs, une vigilance particulière doit s'exercer en cas  de sport intensif quant à l'existence d'une éventuelle tendance dépressive, susceptible d'exploser si l'entraînement doit être arrêté. »

-La nature du sport
    choisi peut attirer l'attention du généraliste sur certains traits de personnalité ou sur certains types de comportement, même s'il faut se garder de toute systématisation.
« Cas typique: celui de la jeune fille filiforme, et qui, pourtant, réduit son alimentation pour pouvoir pratiquer la danse ou la gymnastique. Ces deux disciplines sont antinomiques avec les modifications de la silhouette qui surviennent à l'adolescence, explique le Pr Marcel Rufo. Il ne faut pas négliger de dépister une anorexie masquée chez ces jeunes filles.
Le choix d'un sport de combat peut révéler un doute de l'estime de soi ou une incapacité à exprimer ses émotions autrement que par un comportement violent.
Les sports de glisse sont associés à la consommation de cannabis, d'alcool.
Les sports de vitesse peuvent témoigner d'une prise de risque délibérée. »

-La consultation d'aptitude au sport fournit au médecin une occasion évidente de mieux connaître son jeune patient.

    « L'une des clés de l'entretien consiste à valoriser l'adolescent en lui demandant de parler de son sport, poursuit le Pr Rub, Si c'est une discipline peu connue, comment la pratiqueton ?
Dans quel club joue t-il et à quel niveau ? Comment se sentil dans son équipe et avec son entraîneur? Qu'en pensent ses parents ?» C'est souvent lors de ce témoignage, au cours duquel l'adolescent est en position d'apprendre au médecin que certains jeunes arrivent à se confier et acceptent de formuler leurs problèmes.
    La discussion sur le sport est donc un bon moyen de faire apparaître les symptômes, y compris à la dernière minute de la consultation: troubles du sommeil, comportement agressif, non respect des règles (celles de l'arbitre et celles et de la société), prise de toxiques, dopage, addiction au sport (le sujet éprouve une satisfaction masochiste à faire souffrir son corps), mauvaise construction de l'image de soi, tous motifs qui nécessitent de revoir l'adolescent plus tard. «En cela, le tamis des médecins généralistes peut se révéler précieux pour les pédopsychiatres.


-Attention également à la « championnite»!

    L'identification à son champion favori est un phénomène normal durant l'enfance et l'adolescence. Mais le médecin doit savoir contrecarrer, ou du moins relativiser, le mythe du champion  toujours désastreux  aux yeux de son jeune patient. Si certains enfants se montrent effectivement particulièrement doués dans une discipline sportive, il n'en va pas de même pour la grande majorité des jeunes.
    Certains finissent par rêver être ce qu'ils ne sont pas et arrivent à se persuader qu'ils ont un talent particulier, parfois encouragés dans cette attitude par des parents qui ne verraient pas d'inconvénient à avoir un champion chez eux. «C'est alors le rôle du médecin d'essayer de comprendre pourquoi cet adolescent construit son identité autour de tel ou tel héros sportif et pourquoi cela compte autant pour lui.
    Or, le faux champion masque généralement une note dépressive et un trouble de l'estime de soi, qu'il faut savoir repérer (et prendre en charge). Après quoi le médecin doit réintroduire un peu de réalité dans l'illusion. En cela, la consultation d'aptitude au sport est une bonne occasion de faire prendre conscience à l'adolescent de ses limites physiques (mauvaise récupération, fréquence cardiaque trop élevée à l'effort...), qui ne sont à l'évidence pas celles d'un champion. »
In fine, un enfant ou un adolescent qui va bien commence tous les sports et les abandonne tous


Le CERTIFICAT MÉDICAL

En résumé:
    la production d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive est obligatoire pour l'obtention de la licence ou la participation aux compétitions.

    La rédaction du certificat doit être claire et sans ambiguïté.


    L'inscription aux activités physiques et sportives (APS) organisées par les différentes fédérations sportives passe par l'obtention d'une licence, celle-ci conditionnant la participation aux compétitions.
 La première licence ne peut être délivrée qu'après contrôle médical préalable, avec production d'un certificat médical attestant l'absence de contre-indication à la pratique de l'APS, valable pour toutes les disciplines envisagées à l'exception de celles mentionnées par le médecin et de celles pour lesquelles un examen plus approfondi est nécessaire (loi n° 99223 du 23 mars 1999, reprise par les articles L.36221 du Code de la santé publique) .
    Plus récemment, l'ordonnance n° 2006596 du 23 mai 2006 , précise que l'absence de contre-indication concerne l'APS pour laquelle la première licence est sollicitée.
    La participation aux compétitions peut concerner les licenciés des fédérations, mais également des non licenciés.
    Là encore, la production d'un certificat médical est obligatoire (loi 23 mars 1999, article L.36222 du Code de la santé publique, article L231 3 de l'ordonnance du 23 mai 2006), précisant l'absence de contrei-ndication à la pratique sportive en compétition.

Dans le cas des licenciés,
les deux certificats  licence et aptitude à la compétition  sont généralement couplés.

    La participation à des épreuves sportives informelles n'est pas subordonnée à la production d'un certificat, dès lors que ces manifestations ne sont pas organisées par une fédération sportive.
    Par ailleurs, les clubs sportifs, pour garantir leur responsabilité civile, incitent souvent les jeunes à produire un certificat médical qu'il y ait ou non établissement d'une licence et/ou participation à des compétitions. Stricto sensu, le certificat n'est pas exigible dans ce cas, mais, en pratique, il est difficile au médecin de refuser d'accéder à la demande de son jeune patient, sous peine de le priver de son sport favori. «Il est toutefois bon d'informer les parents que leur assurance responsabilité civile suffit dès lors que l'adolescent ne prend pas de licence, ne participe pas à des compétitions, et ne pratique pas de sport à risque. »
    Certains sports violents ou à risque font l'objet de dispositions particulières. Le certificat ne peut être délivré que par un médecin qualifié, au terme d'un examen médical approfondi.
    La liste de ces disciplines a été fixée par l'arrêté du 28 avril 2000 (JO du 30 avril 2000) : sports de combat pour lesquels la mise «hors de combat» est autorisée; alpinisme de pointe; sports utilisant des armes à feu ; sports mécaniques; sports aériens, à l'exception de l'aéromodélisme; sports sous-marins.
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Par Cabinet Médical des Drs PANGAULT et HAMONIC - Publié dans : Recommandations
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