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Publié par Cabinet Médical des Drs PANGAULT et HAMONIC

Les pathologies rencontréesImage-2-copie-3.png
 
1)- Les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires:
HOMANS décrit en 1954 la relation probable entre la survenue de thrombose veineuse profonde et la position semi-assise sur les vols longs courriers. CRUICKSHANK décrit en 1988 le Syndrome de la classe économique. BENOIT  affirme en 1992 la corrélation entre la pathologie embolique et la thrombophlébite d'immobilisation lors du vol. PAGANIN (22) en 1996, recense 6 cas d'embolies pulmonaires sévères sur les vols Paris-Réunion. Les publications se multiplient . La pathogénie en est maintenant bien connue:
- la déshydratation liée à la faible hygrométrie de la cabine et majorée par les effets diurétiques du café et du thé entraîne une augmentation de la viscosité sanguine;
- la baisse de la PaO2 avec diminution de la saturation de l'hémoglobine a peu de conséquences chez le sujet sain, mais augmente la viscosité sanguine et le taux de fibrinogène circulant chez le fumeur.
- l'immobilité prolongée semble plus néfaste en classe économique où l'espace entre les sièges est plus restreint. Cette immobilité est plus importante pendant les vols de nuit car les passagers consomment des somnifères et s'endorment dans des positions peu confortables («cramped position »). De plus, les passagers assis près des hublots ont un accès moins aisé aux allées.

Le risque de thrombose est accru de 1% lors de vols long courrier.  Selon une étude néo-zélandaise publiée dans The Lancet (décembre 2003), le risque de thrombose pourrait être de 1% parmi les usagers réguliers de vols long courrier. L'étude s'est faite sur 878 personnes habituées de vols long courrier, âgés de 18 à 70 ans ayant effectué en moyenne 39H de vols en six semaines. Neuf d'entre eux ont souffert d'une thrombose veineuse dans les trois mois qui ont suivi leur voyage. Parmi les personnes qui ont participé à l?étude, 17% d'entre eux portaient des bas de contention et 31% avaient pris de l'aspirine. Malgré ces précautions plusieurs ont souffert de thrombose.
Au printemps 2002 une étude conduite sur 899 passagers de plusieurs vols Londres-Johannesburg, a démontré que 1% d'entre eux ont développé une thrombose.
 
L´existence d´une thrombophilie ou l´utilisation de contraceptifs oraux augmentent considérablement le risque de maladie thromboembolique veineuse après voyage en avion. Martinelli et coll. (Arch Intern Med 2003 ; 163 :2771-2774) ont dans une étude cas-contrôle évalué le risque de maladie thromboembolique après voyage en avion chez des porteurs d´une anomalie de la coagulation ou chez les femmes sous contraceptif oral.
Deux cent-dix patients avec un épisode documenté d´embolie pulmonaire et 210 volontaires sains ont été inclus. Dans le mois précédent l´épisode d´EP ou la visite pour les contrôles, 31 patients (15 %) et 16 contrôles (8 %) rapportaient un voyage en avion ce qui représentait un odds ratio de 2,1. Une thrombophilie était retrouvée chez 102 patients (49 %) et 26 contrôles (12 %), des contraceptifs oraux étaient utilisés par 48 patients et 19 contrôles (respectivement 61 % et 27 % des patientes en âge de procréer).

Le risque de survenue d´une EP après voyage en avion chez les patients porteurs d´une thrombophilie était multiplié par 16,1.
Les femmes sous contraceptifs oraux ont un risque multiplié par 13,9 de développer une EP après un voyage en avion.
 L´existence d´une thrombophilie ou les contraceptifs oraux augmentent donc considérablement le risque d´EP après voyage en avion.

 
Des facteurs favorisants connus caractérisent les vols et les populations à risques :
 
- durée du vol supérieure à 3-4 heures
- antécédents d'insuffisance veineuse et de varices
- femmes de plus de 40 ans
- hommes de plus de 50 ans avec des varices des membres inférieurs
- néoplasies évolutives, syndromes néphrotiques
 
A bord des vols longs courriers, il est donc conseillé
 
-  de marcher une fois par heure dans les allées ;
- de s'hydrater abondamment avec des boisons non diurétiques ;
- d'éviter l'usage d'alcool et de tabac ;
- de ne pas prendre des hynoptiques qui favorisent l'assoupissement dans des positions compressives ;
- un siège permettant d'allonger les jambes.
 

CAILLARD préconise chez les personnes à risque élevé, ou aux antécédents de thrombose, d'embolie pulmonaire ou d'affection thrombogène,. le port de bas de contention, associé aux héparines à bas poids moléculaire à dose isocoagulante, de préférence aux anti-agrégants plaquettaires. AUDOUIN recommande la prise d?anticoagulants oraux dans certains cas particuliers (thromboses multiples, coagulapathie), car 8 à 10 % des thromboses veineuses profondes seraient en rapport avec un voyage aérien.
 
2) - Les pathologies cardiaques. L'abaissement de la pression partielle en oxygène peut avoir des conséquences chez les sujets aux capacités d'adaptation limitées. L'angine de poitrine instable est donc une contre-indication au vol en raison de la survenue de la nécrose myocardique. D'une façon générale, toutes les pathologies cardio-vasculaires décompensées contre-indiquent les vols.
 
3) - Les pathologies respiratoires : dans sa thèse, BLAISE recense 4,5 % de son échantillon avec des manifestations respiratoires. DILLARD  montre dans une série de patients âgés de 68 ans en moyenne et porteurs de BPCO, une chute de la Pa02 qui passe de 72 mmHg à 47 mmHg après 45 minutes de vol en croisière (cabine à 8 000 pieds). Selon cet auteur, une Pa02 inférieure à 50 mmHg au sol nécessite une supplémentation en oxygène lors du vol. GONG (32)  propose d?ailleurs deux équations prédictives pour déterminer la Pa02 d?altitude en fonction l?altitude cabine, de la Pa02 au sol et de VEMS :
 
- pa02 = 22,8 - 274 X + 0,68 Y
- pa02 = 0,45 + 0,78 (% VEMS) + 2,44
où X est l'altitude en milliers de pieds, Y est la Pa02 au niveau du sol.
 
Les sujets porteurs de troubles obstructifs sévères sont des sujets à risques, s'ils répondent aux critères suivants :
- capacité vitale inférieure à 50 % ;
- ventilation inférieure à 40 L/mn ;
- hypercapnie supérieure à 50 mmHg au sol ;
- hypoxémie inférieure à 55 mmHg au sol.

D?autres contre-indications formelles existent : pneumothorax non drainé, tuberculose bacillaire contagieuse, poussée d'insuffisance rénale aiguë...
 
4) - Les pathologies O.R.L.
 Elles sont surtout dues aux effets physiques des variations de la pression barométrique sur les gaz contenus dans les cavités du corps (loi de BOYLE- MARIOTTE) :
- les aérodontalgies apparaissent à partir de 1 500 mètres, sur des dents saines ou présumées telles, traitées ou malades . Une douleur de pulpite aiguë peut survenir à la montée, brutalement, mais d'une façon transitoire, avec une notion d'altitude seuil. L'hypothèse d'une hypoxie pulpaire s'ajoute à la notion d'un barotraumatisme exclusif.
- les otites externes barotraumatismes apparaissent essentiellement à la descente, et sont dues à des petites hémorragies sous épithéliales. Les otites moyennes sont dues à une augmentation du volume de l'air contenu dans l'oreille moyenne, et apparaissent en cas de dysfonctionnement de la trompe d'Eustache . La manoeuvre de Vasalva suffit le plus souvent à compenser ce dysfonctionnement.
- les sinusites barotraumatiqures relèvent du même mécanisme, lors d'obstruction des orifices sinusiens.
De simples rhino-pharyngites ou un simple rhume peuvent donc conduire à déconseiller un voyage aérien.
 
5) - Les pathologies digestives
 - L'expansion des gaz intestinaux est cause de flatulence chez le sujet sain et de douleurs plus nettes chez les sujets aux antécédents de chirurgie abdominale majeure. Il est conseillé de limiter féculents et boissons gazeuses avant et pendant le vol.
- Les toxi-infections alimentaires sont entrées dans la légende. TAUXE rapporte 186 cas de gastro-entérites à salmonella enteriditis, au cours d'un vol transatlantique en 1984, à la suite d'une salmonellose). BURSLEM  recense 23 observations de ce type. EFFERSOE décrit une contamination par un staphylocoque aureus chez les 364  passagers et membres d'équipage d'un vol charter en 1975. Bien que rare et peu grave, les toxi-infections alimentaires devraient imposer que les pilotes ne consomment les mets d'une même cuisine ou ne s'alimente qu'en dernier!
 
6) - Les pathologies endocriniennes.
 Les patients diabétiques doivent ajuster leur traitement au travers des fuseaux horaires. De nombreux schémas sont possibles. Alors que l'utilisation  de biguanides est sans conséquence particulière, les sulfamides hypoglycémiants exposent au risque d'hypoglycémie .
Le diabète insulino-dépendant, impose une diminution des doses lors des déplacements vers l'est et une augmentation, lors des déplacements vers l'ouest. SANE  a démontré qu?une variation de 2 à 4 % de la dose quotidienne d'insuline par heure de décalage, était nécessaire.

 
7) - Les pathologies psychiatriques
 - L'aérophobie est retrouvée chez un tiers des passagers . AGRAS la retrouve dans 20 % de la population générale. Elle prend les aspects bien connus, d'une hyperventilation, d'une logorrhée, d'une hyperactivité, voire même d'une perte de connaissance. Certaines compagnies aériennes proposent des stages de thérapie comportementale avec déconditionnement.
- Un syndrome de sevrage est possible chez les tabagiques sur les vols non fumeurs, avec agitation et instabilité, de même que chez l'éthylique. LYMAN a rapporté quelques cas de syndrome de manque à l'héroïne, imposant un détournement des avions.
- Enfin, faire voyager un malade psychiatrique mal équilibré l'expose au risque d?une décompensation aiguë, nocive pour aussi bien pour lui, que l'équipage et les autres passagers!
 
8) - Le mal de l'air  est devenu moins fréquent depuis l'avènement des avions à réaction volant à haute altitude. Il frappe les sujets dont le vestibule est intolérant aux basses oscillations. Il est alors conseillé de prendre place au centre de gravité de l'appareil, près des ailes et d'un hublot, et de fixer un point immobile à l'horizon.

9) - Le décalage horaire  se caractérise par des troubles de sommeil, avec fatigue, trouble de la vigilance et somnolence diurne. Ces troubles sont mineurs lors de la traversé de moins de 4 fuseaux.
Le décalage vers l'ouest est mieux supporté que le décalage vers l'est.
Aux USA, la Mélatonine est utilisée assez largement, mais n'a pas encore fait l'objet d'une évaluation.
En cas de séjour à 3 jours, il est recommandé de vivre au rythme du pays de départ.
 Inversement, en cas de séjour supérieur à 3 jours, il est recommandé d?essayer de se synchroniser avec l'horaire de destination.

 
10) - Les désagréments ophtalmologiques concernent les nombreux passagers porteurs de lentilles ou ceux qui souffrent d'insuffisance lacrymale (sécheresse de l'air).
 Le port des lentilles est déconseillé pour les vols dont la durée dépasse 3 à 4 heures.

 
 
Les Contre-Indications au voyage aérien long courrier

 
 Contre-indications cardio-vasculaires
    Infarctus du myocarde de moins de 3 semaines
     Infarctus du myocarde compliqué de moins de 6 semaines
     Angine de poitrine instable
     Insuffisance cardiaque décompensée < 2 semaines
        Hypertension artérielle compliquée
     Trouble du rythme cardiaque symptomatique
     Hypertension artérielle pulmonaire
     Cardiopathie congénitale cyanosante
     Phlébothrombose évolutive
     Antécédent d?embolie pulmonaire sans anticoagulant

Contre-indications respiratoires   
     Contre-indications déjà spécifiées (insuffisance respiratoire)
     Pneumothorax non drainé
     Emphysème
     Polykystose pulmonaire
     Asthme évolutif
     Chirurgie thoracique de moins de 2 semaines
     Tuberculose évolutive

Contre-indications hématologiques   
     Anémie < à 8,5 g Hb
     Drépanocytose et Thalassémie
       Hémophilie
     Trouble de la coagulation non contrôlée
     Hémopathies terminales

Contre-indications O.R.L  
     Sinusites et otites aiguës
        Mastoïdites
     Chirurgie otologique récente

Contre-indications digestives   
     Chirurgie abdominale récente
     Diverticulose et colite en phase aiguë
        Ulcère hémorragique de moins de 3 semaines
     C?lioscopie inférieure à 7 jours
     Hypertension portale avec varices

Contre-indications ophtalmologiques
    Chirurgie ophtalmologique de moins de 2 semaines
     Kératite évolutive

Contre-indications neuropsychiatriques
     Troubles phobiques graves
    Psychose grave non stabilisée
     Epilepsie récidivante
     Chirurgie cérébrale de moins de 3 semaines
     AVC de moins de 3 semaines

Contre-indications gynéco-obstétricales
    Grossesse au dessus de 35 semaines
     Menace d?accouchement prématuré

Contre-indications infectieuses   
       Coqueluche
     Dengue, choléra, fièvre de Lassa, etc.

Contre-indications traumatologiques
    Plâtre inférieur à 48 heures

Contre-indications sportives
    Plongée en bouteille < 12-24 heures précédentes