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Publié par Cabinet Médical des Drs PANGAULT et HAMONIC

Le calendrier vaccinal 2008 (BEH, 22 avril 2008/n°16-17)

  Les recommandations vaccinales, si elles suivent l'épidémiologie et les progrès de la science, se heurtent à un déficit promotionnel préoccupant. Le Pr Daniel Floret, nouveau président du CTV, a l'intention de « proposer de bonnes recommandations, simples, compréhensibles et faciles à appliquer […]. Encore faudra-t-il les faire connaître. » Il espère ainsi cette année profiter de la publicité autour de la semaine de la vaccination, un événement européen décrété par l'OMS.

    D'autant que, pour ne citer que la prévention vaccinale anticoquelucheuse, innovation majeure de cette année, rien n'a encore été fait pour inciter à la stratégie du cocooning (protection indirecte du nouveau-né par la vaccination de ses parents), excellente mais inappliquée. Autre constat, à 18 ans, seulement 34 % des adolescents sont protégés.


Le rappel de la coqueluche

            Car, aujourd'hui, la transmission de la coqueluche ne se fait plus d'enfant à enfant comme à l'ère pré-vaccinale mais d'adulte ou adolescent entre eux, voire à nouveau-né.        
Chez les moins de deux mois, la première cause de mortalité par infection bactérienne en France est due à Bordetella pertussis.
        C'est pourquoi, il est vivement recommandé que tout le personnel de santé et non pas uniquement ceux en charge de nouveau-nés, s'immunisent, à l'occasion d'un rappel décennal dTPolio.
De plus, tout adulte n'ayant pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années devra rattraper cette lacune, avec un vaccin dTcaPolio, par exemple à l'occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio de 26-28 ans. En l'état actuel des connaissances sur la durée de protection et la tolérance des doses répétées, le CTV/HCSP estime qu'il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une dose de vaccin dTcaPolio chez l'adulte.

        Ensuite, afin de promouvoir le cocooning, on ne vaccinera désormais plus – avec le vaccin dTcaPolio – uniquement les adultes ayant un projet parental mais, à l'occasion d'une grossesse, les membres de l'entourage familial au sens large s'ils ne sont pas à jour ! C'est- à-dire durant la grossesse pour le père, la fratrie et l'adulte en charge de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie et le plus tôt possible après l'accouchement pour la mère.                       
 Modification substantielle qui devrait faciliter le cocooning : le délai minimal entre une vaccination dTPolio et l'administration du vaccin quadrivalent (dTcaPolio) est enfin ramené à deux ans. « La règle des dix ans de délai entre l'administration de deux vaccins comportant les valences dT représentait un obstacle significatif à la vaccination des adultes », reconnaît Daniel Floret.

Le CTV/HCSP insiste, de plus, sur l'importance d'un rappel coquelucheux à 11-13 ans chez tous les adolescents et, pour ceux qui y ont échappé, qu'un rattrapage à 16-18 ans soit pratiqué à l'aide du vaccin quadrivalent dTcaPolio (Boostrixtetra® et Repevax®).
    Quant à ceux qui ont reçu – hors recommandation – un rappel à 5-6 ans, le rendez-vous de 11-13 ans doit être différé. Un vaccin quadrivalent dTcaPolio est alors proposé à l'âge de 16-18 ans.
    A noter, en cas d'épidémie coquelucheuse en collectivité, le délai de vaccination avec le vaccin dTcaPolio peut exceptionnellement être d'un mois, si la vaccination dTPolio est récente. La surveillance concertée entre le centre national de référence, le réseau ACTIV et bientôt Sentinelle de l'Inserm vise les éventuels isolats résistants à l'immunité vaccinale. A ce jour, peu de polymorphismes pour l'agent de la coqueluche ont été repérés. Le vaccin a joué son rôle à plein en ce sens qu'il a arrêté la circulation de toutes les souches comparables aux souches vaccinales. Mais la maladie reste endémique et la préoccupation grandissante des spécialistes est de protéger les seniors, extrêmement vulnérables.

Le vaccin anti-grippal

    Le risque de décès dû au virus grippal est dix fois plus élevé dans la tranche d'âge des 1-12 mois, avec un risque maximal pour les moins de 6 mois. Le CTV/ HCSP recommande désormais de vacciner contre la grippe l'entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave (cardiopathie congénitale, déficit immunitaire congénital, pathologie pulmonaire, neurologique ou neuromusculaire ou ALD). Et eux seuls. Car « bien que les nourrissons pourraient, en théorie, bénéficier de cette vaccination, l'absence de démonstration d'efficacité du vaccin dans cette tranche d'âge en limite la portée, tranche le Pr Daniel Floret.
La protection indirecte par vaccination systématique de l'entourage pourrait être envisagée mais l'efficacité de cette stratégie n'est pas non plus démontrée ». Faute de données probantes d'efficacité, pas question de vacciner non plus systématiquement les femmes enceintes, principe de précaution oblige.
    En 2008, doit être vaccinée toute personne âgée de plus de 6 mois (dont les femmes enceintes) atteinte d'affection broncho-pulmonaire chronique, de cardiopathie congénitale mal tolérée, d'insuffisance cardiaque et valvulopathie graves, de néphropathies chroniques graves, de drépanocytose, de diabète et de déficit immunitaire cellulaire (etc.) et, comme les années passées, les personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge, les 6 mois-18 ans sous acide acétylsalicylique prolongé, sans oublier les 65 ans et plus.
    Selon le Pr Bruno Lina, directeur du laboratoire Cnrs FRE 3011 « Neurovirulence et pathogénèse des entérovirus » (faculté de médecine RTH Laennec, Lyon), « Cette tentative d'organisation est le fruit de discussions assez longues sur la manière de protéger les plus vulnérables. En sachant que la prise vaccinale chez le très jeune enfant est médiocre et que les moins de 6 mois ne peuvent de toute façon pas être vaccinés. L'une des solutions est de conférer une protection via l'entourage. Ce sera la première fois que cette stratégie de protection sera testée à grande échelle en France. C'est le principe de la vaccination altruiste. Mais il n'est absolument pas envisagé de généraliser cette politique vaccinale ». Concernant la femme enceinte, le choix de vacciner dépend de la balance bénéfice/risque, quel que soit le stade de sa grossesse. « S'il est très peu probable que vacciner soit risqué chez la femme enceinte, poursuit Bruno Lina, elle doit attendre le deuxième ou troisième trimestre pour être vaccinée si elle présente des risques spécifiques et, en revanche, celles ayant un risque élevé de complications associées à la grippe peuvent être vaccinées quel que soit le stade de la grossesse. »

Vaccin anti-papillomavirus

    Le nouveau calendrier vaccinal a également intégré la mise à disposition d'un second vaccin contre les papillomavirus humains.
Avec un bémol, dans l'avis du 14 décembre 2007, le CTV/HCSP, privilégie le vaccin quadrivalent (souches 6, 11, 16, 18) par rapport au récent vaccin bivalent (16, 18), à toutes les jeunes filles de 14 ans.
    Le schéma vaccinal comprend, pour le vaccin quadrivalent, trois injections administrées à 0, 2 et 6 mois  et à 0, 1 et 6 mois pour le bivalent.
    De même, il est conseillé aux jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard, dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle.

Le BCG

    L'obligation vaccinale par le BCG de l'ensemble des enfants et adolescents a été suspendue par le décret du 17 juillet 2007, remplacée par l'incitation forte de cibler les enfants à risque élevé de tuberculose, dès la naissance (enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse, dont au moins l'un des parents est originaire de l'un de ces pays ; ayant des antécédents familiaux de tuberculose, résidant en Ile-de-France ou en Guyane…)
     Les experts rappellent donc – une fois de plus – la nécessité de vacciner les nourrissons et les personnes à risque, ainsi que le rattrapage des enfants et, en priorité, les adolescents non antérieurement vaccinés.

Le PREVENAR

    Quant à la vaccination contre les infections invasives à pneumocoque par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent, elle est recommandée à l'ensemble des moins de 2 ans, à l'aide de trois injections à un mois d'intervalle (la première injection dès l'âge de 2 mois) et un rappel entre 12 et 15 mois.
    Cependant, nombre de nourrissons ne reçoivent pas cette dose dans les délais. Or, il est tout à fait possible de vacciner contre le pneumocoque à 12 mois, conjointement au premier ROR.
    « Il est possible d'administrer les deux vaccins le même jour (en deux points différents), confirme Daniel Floret, et j'insiste sur la nécessité de ce rappel (qui conditionne la protection à long terme et l'effet sur le portage), ainsi que l'intérêt de l'effectuer dès 12 mois ».
    Cette vaccination est également recommandée pour les enfants de 24 à 59 mois non vaccinés présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d'infection (diabète, insuffisance rénale ou pneumopathies chroniques…). Les adultes et les plus de 5 ans atteints de certaines pathologies (asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, insuffisance respiratoire ou cardiaque…) doivent tous les cinq ans, recevoir le vaccin polyosidique 23-valent.

La ROUGEOLE

        A propos de la rougeole, le taux actuel de couverture vaccinale de 87 % pour une dose à l'âge de 24 mois est encore insuffisant pour éliminer la maladie. Son augmentation chez les moins de 2 ans (qui doit tendre vers 95 %), l'administration d'une seconde dose plus tôt et la vaccination des sujets réceptifs (adolescents et jeunes adultes) devraient permettre à terme l'interruption de la transmission des trois maladies, oreillons, rougeole et rubéole.
    Dans l'idéal, tous les enfants âgés de 24 mois devraient avoir reçu deux doses du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole. La première dose à 12 mois, la seconde entre 13 et 24 mois.
    Les enfants peuvent être vaccinés par un vaccin trivalent dès l'âge de 9 mois (recommandé en cas d'entrée en collectivité ou de voyage en zone de forte endémicité) ; dans ce cas, la deuxième dose entre 12 et 15 mois est recommandée et suffit.


    Le CTV n'a pas touché au schéma vaccinal de la diphtérie, tétanos, poliomyélite, ni à celui des infections invasives à Haemophilus influenzae de type b.

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