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Publié par Cabinet Médical des Drs HAMONIC et PAPIN

             Les médecins sont régulièrement sollicités en vue de la rédaction de certificats ou de questionnaires de santé demandés par les assureurs.


           Les nombreuses interrogations de médecins et de patients sur ce sujet nécessitent un nouvel examen de la situation et quelques mises au point pratiques.
Ce document annule et remplace les publications antérieures.

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Généralités


       En présence d’une demande de certificat le médecin doit garder à l’esprit quelques idées générales et simples.


1. Le principe du secret médical est un principe d’intérêt public.

Son but est que toute personne qui a besoin de soins puisse se confier à un médecin, même si elle est dans une situation irrégulière ou marginale, sans craindre d’être trahie.

       Les intérêts personnels d’une personne n’autorisent pas le médecin, même avec son accord, à dévoiler ce qu’il a appris à l’occasion des soins dispensés et même au-delà.
Il en résulte que le patient ne peut délier le médecin du secret médical.


2. Du vivant du patient

aucun certificat ne doit être adressé à un tiers

mais doit être remis en main propre au patient qui en fait lui-même la demande ;


3. Après le décès,

seuls les ayants droit peuvent être les destinataires d’informations médicales ou se voir remettre un certificat médical ;

le médecin doit s’assurer de leur qualité d’ayants droit (articles L. 1110-4, L. 1111-7 et R. 1111-7 du code de la santé publique).


4. Le médecin doit se garder de favoriser des fraudes ou de fausses déclarations aux dépens des assurances.

Il doit au contraire lorsqu’un conseil lui est demandé insister sur la nécessité de déclarations complètes et sincères.

 

 

Questionnaires de santé, certificats et assurances

 

Cas du questionnaire de santé

en vue d’une souscription d’un contrat d’assurance :


        Tout contrat doit être conclu de bonne foi et dans cette optique, il est légitime qu’un assureur demande au candidat à l’assurance les informations concernant sa santé nécessaires à l’évaluation des risques.


        Il faut distinguer le questionnaire de santé « simplifié » à remplir par le candidat à l’assurance et le questionnaire détaillé par pathologie ou par appareil, qui est remis au candidat à l’assurance lorsqu’il apparaît qu’il présente un risque aggravé de santé.

 


Le questionnaire de santé simplifié


          Ce formulaire comprend une série limitée de questions (entre 10 et 15 questions) demandant au candidat à l’assurance de déclarer les affections, traitements en cours, interventions chirurgicales, hospitalisations… dont il a fait l’objet.
               L’assureur ne peut pas exiger que ce soit le médecin traitant du candidat à l’assurance qui remplisse ce questionnaire de santé préalable à la souscription d’un contrat d’assurance.


En effet, l’article L.113-2 du code des assurances précise que « L’assuré est obligé :
1° …
2° De répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion du contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend en charge ; (…)».


          Il est normal que le médecin aide son patient à renseigner ce questionnaire de santé.

Mais il appartient au seul candidat à l’assurance de le signer et de prendre ainsi la responsabilité des réponses apportées.

 


Les examens complémentaires


          Si les réponses fournies au questionnaire de santé ou si le montant du capital le justifient, l’assureur peut demander au candidat à l’assurance de se soumettre à un examen médical et d’effectuer des examens complémentaires (radiologique, cardiologique, analyses biologiques…)


          En toutes circonstances, le médecin n’a pas à se prononcer sur l’évaluation du risque.


          En cas de demande d’examens complémentaires, ceux-ci sont effectués par un ou des médecins désignés par l’assureur ou par un ou des médecins choisis par le candidat à l’assurance.

Ces examens ne donnent pas lieu à l’établissement de feuilles de soins.

Les honoraires médicaux sont souvent pris en charge par l’assureur.
Les résultats des examens médicaux complémentaires sont remis au candidat à l’assurance qui les transmet, sous pli fermé et confidentiel, au médecin conseil de l’assureur.

 

 

            Le médecin, tenu au respect du secret professionnel, ne doit jamais communiquer directement d’informations au médecin conseil de l’assureur, ni oralement, ni par écrit, et à plus forte raison à l’assureur.

          Seul le candidat à l’assurance est autorisé à transmettre sous pli fermé et confidentiel les éléments médicaux le concernant au médecin conseil nommément désigné.


            Le patient peut demander à son médecin de lui communiquer les éléments de son dossier médical nécessaires à la constitution du dossier d’assurance.

Le médecin rappellera au patient que les éléments médicaux ne peuvent être communiqués qu’au médecin conseil de l’assurance nommément désigné qui donnera ses seules conclusions administratives à l’assureur sans révéler les raisons d’ordre médical qui les motivent.


  L’Ordre rappelle que le rôle du médecin est d’éclairer au mieux le patient sur la nécessité de déclarations complètes et sincères et de l’aider dans ses démarches.
 
Il peut l’assister dans le remplissage du questionnaire de santé et doit lui remettre, à sa demande, copie des éléments du dossier médical en main propre contre récépissé. 

Il n’appartient pas au médecin de remplir, signer ou contresigner le questionnaire de santé.

Cas particulier des patients

ayant déclaré un risque aggravé de santé:

 

        Signée par les pouvoirs publics, les fédérations professionnelles de la banque, de l'assurance et de la mutualité et les associations de patients et d’usagers, la convention AERAS (S'Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) a pour objet de faciliter l'accès à l'assurance et à l'emprunt des personnes ayant ou ayant eu un problème grave de santé (articles L. 1141-2 à L. 1141-3 du code de la santé publique).

         La convention AERAS s’applique dès lors que le questionnaire de santé, rempli par la personne qui souhaite bénéficier d’un prêt bancaire, fait apparaître qu’elle présente un risque aggravé de santé et que sa demande d'assurance ne peut pas être acceptée aux conditions standard du contrat d'assurance, en termes de garanties et de tarif.

 

        Lorsque dans le cadre de cette convention, une personne déclare sa maladie dans le questionnaire de santé rempli préalablement à la souscription du contrat d’assurance la situation n’est plus la même.  

      La maladie est connue du médecin de la compagnie d’assurance, elle a librement été déclarée par le patient qui n’est plus exposé à voir sa confiance trahie par son médecin traitant.

 

                 Dans ce cas, donc, on peut admettre que le médecin en charge des soins pour cette pathologie du patient réponde à un questionnaire ciblé sur la pathologie déclarée qui permette de renseigner le médecin de la compagnie d’assurance dans la mesure où ce questionnaire s’en tient aux seules données objectives du dossier médical et ne concerne que la pathologie déclarée.

 

                   Une telle attitude permet d’accélérer une procédure compliquée par la situation du patient sans qu’il soit en quoi que ce soit trahi puisqu’il a lui-même en toute liberté déclaré précédemment sa maladie.

 

 

Ce questionnaire sera remis en main propre au patient qui l’adressera lui-même au médecin conseil nommément désigné de la compagnie d’assurance. 

 Cas des assurances annulation de voyage

 

       Pour vérifier la réalité d’un motif médical d’annulation de voyage les compagnies d’assurance réclament souvent aux assurés un certificat médical détaillé.

            Ce motif médical peut concerner l’assuré lui-même ou l’un de ses proches dont la santé se serait brutalement détériorée.

Dans un arrêt du 18 mars 1986 (Civ. 1ère, GAMF c/société Sunair France) la Cour de cassation a relevé qu’un assuré démontrait son droit à indemnisation par la production de certificats médicaux faisant état d’hospitalisation ou de traitements en cours .

Mais depuis cet arrêt est intervenue la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, qui donne au patient ou à ses ayants droit, dans certaines conditions s’il est décédé, accès au dossier médical.    

 

 

La situation est différente selon que l’annulation du voyage

est le fait de la santé de l’assuré ou de celle d’un proche

et, dans ce dernier cas selon que ce proche est vivant ou décédé.

 

Dans le cas où le malade est l’assuré :

il a légalement accès à son dossier médical. Il peut donc s’il le souhaite communiquer au médecin de l’assurance les éléments médicaux nécessaires.

 

Dans le cas où un proche de l’assuré décède :

si l’assuré est un ayant droit, et dans ce cas seulement, il peut là aussi demander communication des éléments du dossier médical nécessaires pour faire valoir ses droits.

 

Dans le cas où le proche malade n’est pas décédé :

l’assuré n’a aucun droit d’accès au dossier médical de la personne malade et l’assureur ne peut exiger la communication de données médicales concernant un tiers, que ce soit au travers d’un certificat ou de la communication d’éléments du dossier.

 

 

        L’accès aux données diffère donc selon que le patient est vivant ou décédé ou selon que le malade est l’assuré ou un proche.

 

       Conformément à la décision de la Cour de cassation, un certificat d’hospitalisation ou de traitement en cours est suffisant et la compagnie d’assurance ne peut exiger davantage.

 

En cas d’hospitalisation, un bulletin de situation peut être demandé à l’administration hospitalière.

F-Cas des assurances prévoyance prenant en charge

l’incapacité de travail ou l’invalidité

 

 

          Ce type de contrat dit de prévoyance comporte généralement une clause par laquelle l’assuré s’engage à justifier de sa demande de mise en œuvre du contrat en communiquant les informations en rapport avec l’état de santé à l’origine de son arrêt de travail ou de son invalidité pour permettre au médecin conseil d’apprécier la durée de son indisponibilité.

 

      Il appartient donc à l’assuré de communiquer les éléments médicaux en rapport avec l’état de santé à l’origine de son arrêt de travail ou de son invalidité et les informations permettant au médecin conseil d’apprécier la durée de son incapacité.

 

       Les règles sont les mêmes que celles rappelées supra : le médecin traitant ne peut pas être médecin expert (article 105 du code de déontologie médicale).

       Il n’a pas à remplir, signer ou contresigner un questionnaire de santé ou certificat médical détaillé.

 

        Les médecins des compagnies d’assurance ne sont autorisés par aucun texte à demander des renseignements au médecin traitant, pas plus qu’ils ne sont autorisés à demander une copie de la première page d’un arrêt de travail où figure les éléments d’ordre médical motivant cet arrêt.

 

            Là encore, le patient ayant accès à son dossier médical, il peut ensuite en communiquer des éléments au médecin de l’assurance.

http://www.cabmedpleudihen.fr/2015/04/questionnaire-de-sante-ou-certificat-post-mortem-et-assurances.html

EN CONCLUSION

 

          Sans modifier les règles du secret médical qui s’impose aux médecins, la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 a consacré la responsabilité des patients dans la gestion de leur santé. En leur donnant accès directement à l’ensemble des informations médicales les concernant, elle ajoute de la transparence dans la relation médecin-patient et rend ce dernier libre de disposer de ces informations comme il l’entend. La question peut cependant se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers médicaux au regard du neuvième alinéa de l’article L.1110-4 du code de la santé publique2.

 

         Le rôle du médecin est de rappeler au patient la nécessité de déclarations complètes et sincères, l’aider dans ses démarches et lui fournir les éléments appropriés.

        Il peut l’assister dans le remplissage d’un questionnaire de santé et doit lui remettre, à sa demande, copie des informations figurant dans son dossier médical.

 

         Attaché au secret médical, principe d’intérêt public, l’Ordre des médecins recommande aux médecins la plus grande discrétion et la plus grande prudence, laissant aux patients ou à leurs ayants droit la latitude de révéler eux-mêmes les informations figurant dans les dossiers médicaux auxquelles ils ont accès.

 

        Il est parfois nécessaire de conseiller les patients ou leur famille en leur indiquant par exemple les éléments médicaux qui répondent à la demande de l’assureur, de les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant absolument de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit.   

 

Le médecin traitant

n’a pas à remplir, signer ou contresigner

un questionnaire de santé.

 

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le cas du questionnaire de santé

ou du certificat post-mortem

est  présenté dans un autre article

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http://www.cabmedpleudihen.fr/2015/04/questionnaire-de-sante-ou-certificat-post-mortem-et-assurances.html